Психоаналитическая терапия онкологического больного

Гунар Татьяна Юрьевна

Я не ошибусь, если скажу, что онкология — одна из самых страшных загадок нашего времени. Это заболевание, которое известно слишком большим процентом неудач традиционной медицины в его лечении с одной стороны, и достаточно частыми, чтобы быть случайностью, случаями спонтанного исцеления — с другой.

Что же такое раковая опухоль? Почему в определенный момент часть человеческого организма «сходит с ума» и начинает пожирать окружающие ее здоровые ткани?

Принимая за данность, что запрограммировать человека на самоуничтожение может только его собственная психика, мы встаем перед необходимостью найти психологическую причину этой фатальной деструкции.

Сегодня я бы хотела рассмотреть современные подходы психоаналитической терапии психосоматической проблематики, применительно к онкологии и особенностям личности онкологического больного.

1. Гюнтер Аммон и его концепция психосоматической терапии.

Аммон выдвигает идею о том, что психосоматическое симптоматическое поведение следует межличностной динамике, в которой мать заставляет ребенка отказаться от развития и отграничения собственной идентичности и принять вместо этого псевдоидентичность носителя симптомов, когда мать может поддерживать собственную псевдоидентичность. Психодинамическое исследование регулярно демонстрировало наличие у самой матери значимых бессознательных конфликтов с собственной интернализованной группой, которые она отреагировала в актуальной ситуации первичной группы.

Такого ребенка в пубертатном периоде с высокой степенью вероятности ожидает крах сепарации, который будет воссоздаваться несепарированной матерью в рамках проективной идентификации. Из этого ребенка вырастает взрослый, который является носителем конфликта не только его собственной первичной группы, но и интернализованной группы его матери. Так «психосоматическое воспитание» принимает трансгенерационный характер и тяжесть соматики из поколения в поколение идет по нарастающей, становясь отражением суммирующихся от поколения к поколению конфликтов, которые в момент психической травмы срабатывают подобно кумулятивному снаряду, «выстреливая» злокачественную опухоль.

В бессознательном отсутствует ощущение протяженности во времени. И переживание травмы, по сути накопленной поколениями, происходит из здесь и сейчас, из сейчас и всегда, что делают переживание абсолютно запредельным по интенсивности, невозможным для ментализации. Терапевтическую задачу здесь можно сформулировать как необходимость «развернуть» переживания, сконцентрированные в одной точке пространственно-временного континуума и соматизированные как раковая опухоль, во времени и пространстве. Именно поэтому при работе с онкологическим пациентом очень эффективен трансгенерационный анализ. Анн Шутценбергер, его родоначальница, много работавшая с онкобольными, пишет о том, насколько терапевтично бывает уже одно составление генограммы. Генограмма разворачивает конфликт во времени, помогает отдифференцировать собственные переживания от непереработанных травм предшествующих поколений.

Развернуть конфликт в пространстве позволяет сочетание индивидуальной и групповой психотерапии, описанное Гюнтером Аммоном в его книге «Психосоматическая терапия». Он пишет, что существенным здесь является прежде всего расщепление переноса, в особенности интенсивного и симбиотического у психосоматически реагирующих пациентов, достигаемое благодаря расширению числа участников терапевтической ситуации. Формируется «мультилатеральный перенос», который позволяет легче осознавать и переносить выбросы деструктивной агрессии.

2. Концепция Пьера Марти и ее трактовка Клодом Смаджа

В конце 80-х годов прошлого века Институтом психосоматики Парижа под руководством Пьера Марти и отделением онкологии больницы Поля Брусе поводилось совместное исследование, в результате которого была выявлена связь таких особенностей личности, как доминирующее Я-идеальное и непроработанные потери старых объектов, актуализированные новыми потерями, и риск возникновения рака груди.

Во всех случаях речь шла о так называемой недостаточной работе горя. После травмы (утраты) наступал достаточно продолжительный латентный период, период «белого безмолвия» психики, далее стремительно выстреливали симптомы.

Утраты, реальные или вымышленные, становятся травмами, когда разрывают непрерывность какого-либо интенсивно эмоционально инвестированного психоаффективного состояния человека. Проще говоря, утрата прерывает историю отношений (любови или вражды), творчества, служения долгу. С точки зрения психоанализа, переживание утраты может пойти тремя путями — горе, меланхолия (депрессия), соматизация.

С экономической точки зрения, травмы провоцируют либо прилив возбуждения (влечения на ментальном уровне), либо провал объема возбуждения, либо сочетание этих двух процессов. Смягчить, переработать эти процессы пытается прежде всего ментальный аппарат, который, будучи поражен травмой, их же и продуцирует. Если процесс ментализации успешен, травма не достигает соматического уровня.

Таким образом, соматизацию, как и меланхолию (депрессию), в отличие от горя, можно считать патологическими ответами на утрату.

С точки зрения классического психоанализа, горюющий знает, что именно он потерял, его горе привязано непосредственно к объекту, при меланхолии же утрата частично или полностью неосознаваема. Речь может идти о том, что человек, даже зная, кого он потерял, может не осознавать, что именно он потерял в этом объекте, у него могут быть неосознаваемые части, может быть неосознаваемым его значение. Именно поэтому Фрейд говорил, что горюющий теряет объект, а меланхолик — самого себя. При горе пустеет мир, а при меланхолии — пустеет «Я». Именно поэтому, в отличие от горя, меланхолия сопровождается резкой утратой самоуважения.

Состояние тяжелого соматического заболевания предваряется психосоматической, или эссенциальной депрессией, которую Пьер Марти определял, как снижение общего либидинального тонуса без какой-либо позитивной экономической противозагрузки. Стираются идентификации, психологические защиты высшего порядка, ассоциирование, даже онирическая и фантазматическая жизнь.

Что же отличает соматизацию от горя и меланхолии? Отсутствие как явного аффекта психической боли, так и эссенциальной депрессии. Общем для состояния меланхолии и соматизации является нарциссическая потеря, в отличие от объектной потери при горевании.

В случае меланхолии либидинальная дезинвестиция «Я» связана с позитивной симптоматикой, в случае соматизации — негативной (саморазрушение).

Работа горя заключается в рассоединении либидо с утраченным объектом. В случае меланхолии «Я» дезинвестировано и для того, чтобы начать работу горя, приходится отождествить «Я» с утраченным объектом, и работа горя начинает происходить как отсоединение либидо от самого себя, что в конечном итоге является самоуничтожением. По сути это уничтожение созданного в процессе работы меланхолии нового внутреннего объекта, созданного взамен утраченного внешнего.

Таким образом, работа меланхолии сталкивает «Я» с его нарциссической хрупкостью и садистической яростью.

Если при потере объекта от любви к нему невозможно отказаться, то по отношению к новому, внутреннему объекту, проявляется ненависть и объект оскорбляется, уничижается и благодаря этому ненависть получает садистическое удовлетворение. Таким образом, в основу работы меланхолии ложится садомазохистическая система. Надо так же учитывать, что, в отличие от работы горя, практически вся работа меланхолии происходит бессознательно.

В каком же случае вместо работы меланхолии возникает процесс соматизации? Видимо, в этом случае мы должны спуститься еще на ступеньку ниже в способности овладеть возбуждением.

Безусловно, истоки соматизации нужно искать в ранней истории пациента. Здесь безусловно присутствует пережитый опыт боли, составляющей незаживающую нарциссическую рану. Нередко обнаруживаются в истории переживания, которые Ференци называл «смешением языков взрослого и ребенка» и приводят к интранарциссическому расщеплению, которое противопоставляет процессу регрессии некую травматическую прогрессию. В этой травматической прогрессии узнается концепция недоношенного Я М. Фэна. Проще говоря, наши пациенты когда-то преждевременно обрели ряд психологических реакций взрослого человека, стали «маленькими старичками». Здесь можно говорить об «интериоризации негатива» А. Грина, при которой естественный ход развития психики, обусловленный принципом удовольствия, нарушается и психика начинает ускользать от моделей поведения, продиктованных положительным опытом. То есть, вместо стремления к получению удовольствия, психика стремится туда, где привычно плохо. Таким образом, негатив проходит сквозь всю психическую организацию, предшествующую соматизации. Выбор соматизации обусловлен еще более низким, чем при меланхолии, уровнем нарциссического либидо, и при утрате объекта, когда происходит разъединение влечений, влечение к смерти высвобождается и психика обнаруживает саморазрушение, на пути которого более не стоят защиты эротического порядка.

Соматизацию отличает отсутствие аффекта боли в психике, в отличие от горя и меланхолии. Боль отсутствует, поскольку отсутствуют обеспечивающие ее инвестиции в «Я». Проще говоря, испытывать острую душевную боль пациенту нечем. У него на это нет психической энергии. И «Я» пытается избежать боль от потери объекта посредством стирания аппарата, который переживает боль. В этом случае тело становится переходным объектом для переживания отношений с утраченным объектом. Онкология по сути — соматизированная утрата, сепарация с объектом, осуществляемая телом. Согласитесь, раковая опухоль — это образование, которое будет гарантировано удалено, вырезано из вашего тела. Когда психика терпит поражение в осуществлении переживания утраты, в эвакуации объекта, процесс может быть символизирован на уровне тела столь страшным образом.

Важнейшей составляющей переживания утраты является чувство вины. В случае горя и меланхолии — это чувство имеет голос, в случае соматизации — оно немое. В случае меланхолии формируется садомазохистическое решение, при реализации которого чувство вины полностью поглощено моральным мазохизмом «Я». В работе соматизации сама соматизация является наследником Сверх-Я. Многие пациенты воспринимают свою болезнь, как продиктованную то опекающим, то преследующим Сверх-Я.

3. Карл Ясперс и его идея «пограничной ситуации»

Пограничная ситуация (нем. Grenzsituation) — ситуация, при которой возникает серьёзная опасность для жизни.

Термин введён немецким философом и психиатром, одним из создателей экзистенциализма Карлом Ясперсом в работе «Разум и экзистенция», 1935 г.

Пограничные ситуации возникают перед лицом смерти, вины, тяжёлых жизненных испытаний, сильных стрессов. При этом организм человека, в целях самосохранения, мобилизует все свои внутренние резервы, чувства максимально обостряются. В кровь вбрасывается адреналин. Пограничная ситуация может привести к прозрению, катарсису, поднять личность на более высокий уровень духовного развития. В то же время, при чрезмерном перенапряжении, появлении страха, возможно появление невротизации, панических атак.

Безусловно, постановка онкологического диагноза является для пациента пограничной ситуацией. Рак — тяжелейшее, крайне болезненное в лечении заболевание с высокой смертностью. К тому же мифологизированное, зачастую вызывающее суеверный ужас. Общество стигматизирует этот диагноз такими определениями, как «кара», «проклятье», «напасть».

Между тем у этого диагноза есть одно серьезное, можно сказать, основополагающее отличие этой ситуации от других пограничных ситуаций (война, природная или техногенная катастрофа, террористический акт и т.д.) — ее эндогенный характер.

Это не пожар и не наводнение, это человеческий организм работает на самоуничтожение. Но на уничтожение ли? Может быть, на угрозу смерти? На пограничную ситуацию?

Карл Ясперс в книге «Разум и экзистенция» пишет: «Подлинная реальность человека раскрывается (прорывается) в моменты потрясений: опасности для жизни, страданий, осознания вины и т.п.». Онкобольной — личность, остро страдающая от несвободы Самости, подавления ее, содержания в тюрьме, она не только несвободна, она в состоянии худшей несвободы — она невидима. Она пожирается Суперэго, как репрезентацией некоей значимой фигуры, и болезнь призвана излить гнев по отношению к этой фигуре (и Суперэго, как к самому себе — «Посмотри, что ты со мной делаешь!»). Жесткое Суперэго не дает Эго формироваться. Не отдает контроля. Не дает ребенку взрослеть, поглощает его.

Так может быть болезнь есть попытка доведенной до отчаяния Самости обрести свободу путем создания Пограничной Ситуации? Провоцирует необходимость борьбы за выживание и, на этом последнем рубеже, наконец обретение права на выживание?

Мое собственное проникновение в суть онкологического процесса началось с применения к нему теории объектных отношений Мелани Кляйн.

У онкобольного обязательно отсутствует сепарация, он строит симбиотические, «пищевые» отношения, прежде всего между своими внутренними объектами. И этот трагический, каннибалистический конфликт символизирован его заболеванием.

Внимательно изучив объектный мир онкологического больного, вы с высокой степенью вероятности найдете возле него кого-то, кто является жизненно важным, смыслообразующим для больного объектом. Смыслообразующим и одновременно пожирающим его личность. Речь идет о дефиците самости в отсутствие объекта, который сам больной на подсознательном уровне ощущает как «пожирание» его объектом. И раковая опухоль функционирует как внутренний объект, репрезентация внешнего объекта которых с высокой степенью вероятности утрачена и возникновение онкологического заболевания происходит в контексте патологического переживания утраты. Утрата может быть символической, когда уважение, любовь объекта приравниваются к служению идее, долгу, осуществлению миссии. Так, например, шквал онкологических заболеваний приходится на так называемое «постсоветское» пространство, когда многие жители бывшего Советского Союза не справились с утратой идеи, которой они служили.

Онкологический больной — это нарциссическое расширение родительской фигуры, его жизнь посвящена тому, чтобы выполнить родительский запрос, соответствовать родительским требованиям, достигать планки, установленной родителем. Только соответствуя ожиданиям, он получает родительскую любовь, получает право на жизнь. Здесь мы подходим к тому, что Пьер Марти назвал пренатальным уровнем фиксации.

Впервые на мысль о значении эмбрионального периода развития у онкологических больных навела меня информация о том, что в ряде современных исследований канцерогенез рассматривают как форму злокачественного регрессивного эмбриогенеза. То есть, раковые клетки — это здоровые клетки человеческого организма, которые «впали в детство». Причем в самое раннее, пренатальное детство. Когда клетки стремительно, очень стремительно размножались, ткани росли, перерождаясь из одной в другую, создавая органы и системы органов.

Пациенты говорят о сильных затруднениях в построении чувственных, теплых отношений, ощущении «стеклянной стены», отделяющей тебя от другого и препятствующей физическому контакту. О тоске по блаженству, бездействию, безопасности, сопровождающемуся поглощением соков организма — хозяина. И о преследующих их вопросах — живут ли они? Имеют ли право на жизнь?

Видимо, это парадоксальное сочетание физической, эмоциональной отстраненности, даже скорее омертвелости и острого стремления к симбиотическим отношениям и можно называть эмбриональностью.

Из такой фиксации видимо и «произрастают» такие патологии, как шизофрения, зависимость, ожирение (здесь ведь тоже можно говорить о патологическом регрессивном эмбриогенезе и стремлении обратно в матку) и предмет нашего исследования — онкология.

Таким образом, понимание того, что в момент получения травмы (например, утраты) во взрослом состоянии наша психика регрессирует к периоду первичной травматической фиксации, приводит нас к необходимости проанализировать, какие события в эмбриональный период могут привести в дальнейшем к онкологическому новообразованию.

Мне представляется, что знания эмбриона о предшествующих его зачатию абортах матери— особенно в сочетании с неоднозначностью его собственного будущего, когда мать долго принимает решение, оставлять ли ребенка, колеблется — и могут быть спусковым крючком для онкологии в будущем.

Ведь именно тогда психика принимает как данность допустимость убийства и самоубийства, угрозу жизни со стороны матери как нечто естественное и природное, и собственное право на жизнь навсегда остается под вопросом.

Объект, репрезентацией которого является раковая опухоль — это стремительно растущий патологический эмбрион, который во внешней реальности строит с пациентом объектные отношения, которые Пьер Марти в своей статье назвал «аллергическими», как часто свойственные аллергикам. Это отношения, которые строятся по принципу «хозяин-гость», когда объект стремится «впитаться» в рецепиента и обладать, управлять им изнутри.

Еще Абрахам говорил об очевидной роли оральной фиксации в выборе меланхолии вместо работы горя — ибо идентификация здесь подразумевает впитывание объекта, каннибалистическое пожирание его. Видимо, соматизация, как еще более архаичный, чем меланхолия, выбор при горевании, свидетельствует о более ранней, пренатальной фиксации.

На начальном этапе работы с онкологическим больным приходится сталкиваться с тем, что он использует собственное тело как переходный объект, и оно становится инструментом для символизации внутреннего конфликта. Тело как бы отчуждается от Самости.

Пациенты как будто «парят» над собственным телом, относятся к нему с настороженностью и легким отвращением. Оно как будто им не принадлежит.

При психосоматике тело используется как переходный объект для разрешения межличностных конфликтов. Фактически избивается, как знаменитая японская кукла, замещающая свой прообраз — начальника.

Очевидно, что для того, чтобы такое «поведение» было возможно, контакт с собственным телом у пациента должен быть изначально нарушен.

Мать, которая не хотела ребенка, стремится преодолеть свое отвержение преувеличенной заботой, добивается идентичности в роли матери, «обслуживая» тело младенца преувеличенно идеально по часам — и транслирует ему, что его тело — лишь инструмент для обретения идентичности, а не часть ее.

Тело не ощущается как часть себя, оно функционирует как кукла под управлением кукловода. И, используя эту куклу, можно разыгрывать разные интересные спектакли. В том числе символизировать с ее помощью внутренние конфликты, доносить информацию о себе до безразличных к твоим нуждам близких. Ведь если всерьез заболеешь, то «они наконец увидят, они наконец попляшут».

В своей клинической практике в процессе психоаналитической терапии онкологических заболеваний я сталкивалась с различными видами рака, с многообразием топографии первичной опухоли. Нет двух одинаковых людей, нет одинаковых судеб, нет одинаковых опухолей. Единственное, что их объединяло — это то, что возникновение опухоли всегда в итоге можно было расшифровать как крик души, обращенный к значимому другому — «Посмотри, что ты со мной делаешь!».

Почему же один человек в такой ситуации заболевает раком, а другой, например, язвой желудка? Я думаю, язва — это скорее всего регресс к оральной стадии развития, а рак — к пренатальному уровню.

Конечно, важнейшей психотерапевтической задачей является трактовка, расшифровка симптома. Избавление больного от символизации проблемы на телесном уровне.

Но еще важнее, особенно в случае онкологических заболеваний, мне представляется восстановление, воссоздание контакта со своим телом. Чтобы, что называется, «неповадно было» использовать свой организм в качестве кукольного театра. Чтобы осознание смертельной опасности этой игры запустило инстинкт самосохранения, включило дремлющий иммунитет.

Работая с таким пациентом, мы по сути имеем дело с психотиком, нуждающемся в доращивании до уровня анализабельности.

На начальном этапе «доращивания» важно замещение тела внешним переходным объектом. Заместив переходный объект мы снижаем риск повторной соматизации конфликта в процессе анализа. Замещение производится с помощью арт-терапевтических методов, например, куклотерапия. (Пациентка шила кукол — себя) Мы побуждаем создавать объекты, которые используются для символизации внутренних процессов, вместо тела больного. Известно, что в процессе творчества осуществляется прямой контакт с бессознательным, продукцию можно рассматривать как материальный аналог свободных ассоциаций и использовать в дальнейшем при обучении пациента свободному ассоциированию.

Далее можно работать над вербализацией процессов, символизированных ранее на уровне тела как раковая опухоль. Параллельно осуществляется работа над личностными изменениями, направленными на снижение потребности в заболевании, такими как укрепление эго, формирование зрелой идентичности, формирование и развитие способности к ментализации.

Еще Александер говорил об «эмоциональной бреши», остающейся в больном после устранения органического симптома. Терапевтической задачей должно быть содействие пациенту в формировании функционально эффективной границы Я, которая, в конце концов, делает ненужным отщепленное психосоматическое симптоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу Я.

Как же, где, в какой момент психическое решение становится соматическим и наоборот? Этого момента и места не существует. Как и не существует отдельного пространства для существования психики. Есть сам человек, обладатель слитого воедино телесного и психического, и каждый квант человеческой жизни есть, по сути, психосоматическое решение.

Для того, чтобы понять суть этого процесса, нужно обратиться к идее энергии, общей для психического и соматического выражения, принадлежащей французской школе психосоматики. Энергия эта общая и, безусловно, подчиняется закону сохранения энергии. Но далее, внутри системы, происходят качественные превращения этой энергии, трансформации ее из психического в соматическое и обратно.

Так можно проследить движения боли, перемещения ее между душой и телом, в зависимости от прочности психики обладателя этой боли. Система перемещает боль в ту область, где ее пребывание (боли) не угрожает системе (личности) немедленным разрушением. Еще Фрейд писал о своих наблюдениях того, как острейшие неврозы сходили на нет в момент серьезной физической травмы или тяжелого соматического заболевания. Таким образом то, что отсутствует в психической переработке в форме репрезентантов (внутренних объектов), будет найдено в теле в виде функциональных нарушений.

Таким образом, существует энергетическая общность между отношениями с внешним объектом, отношениями с внутренней репрезентацией внешнего объекта (внутренним объектом), ментальной активностью, в том числе фантазматической и соматическими дисфункциями.

И одной из главных задач аналитика будет отследить пути трансформации психического в соматическое и способствовать «перезапуску» системы и трансформации энергии в обратном направлении.

Решение этой задачи потребует особого навыка психоаналитического слушания, ибо в отличие от типичной психоаналитической ситуации, где терапевт слушает и отслеживает содержимое психики пациента, чтобы проанализировать то, что там ЕСТЬ, при анализе психосоматической личности необходимо услышать то, чего в психике НЕТ. В то время, когда это содержимое ДОЛЖНО там БЫТЬ. И это несуществующее в психике содержимое и будет неосознаваемым соматическим решением.

Татьяна Юрьевна Гунарпсихоаналитик, клинический психолог. Директор центра психоанализа «Оберег», член Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП Вена, Австрия). Как психоаналитический психотерапевт стажировалась и сертифицировалась у отечественных и зарубежных специалистов. Участник международных симпозиумов и конференций. Сфера научных интересов – психотерапия личностных расстройств и психосоматических заболеваний.
ВСЕ СТАТЬИ

Марианне Франке-Грикш.
Системное мышление и системная работа в школе.

С 1964 года я работаю учительницей в начальной и средней школе. Опыт, который я приобрела за последние 12 лет, проводя семинары по семейной расстановке по методу Берта Хеллингера, дал мне знания, которые я с успехом могу применять и в школе.
Читать далее..

ОТКРЫТОЕ ПИСЬМО

Принято важное решение по вопросу о развитии «Системно-феноменологической психотерапии (консультирования) и системных расстановок®» в России!
Читать далее..

Системная расстановка – поворотный момент в жизни.

Системная расстановка – поворотный момент в жизни. Даже одна системная расстановка может очень многое изменить в чьей-то жизни. Может даже и вовсе все перевернуть...
Читать далее..

МУЖЧИНА И ЖЕНЩИНА - книга-тренинг

Посвящается мужчинам и женщинам, жёнам и мужьям, любовникам и любовницам, мамам и папам, дочерям и сыновьям, сёстрам и братьям, бабушкам и дедушкам..
Читать далее..

Работает на Amiro CMS - Free